En medicina es frecuente la reflexión profesional sobre una enfermedad, diagnóstico, tratamiento, etc., a propósito de un caso. Estos días ha impactado en la opinión pública el cambio de prioridad quirúrgica a varios pacientes del hospital Ramón y Cajal de Madrid a espaldas de los médicos responsables de cada paciente. Lo cual, por su importancia, merece una valoración.
La jerarquía hospitalaria no puede imponerse a las decisiones asistenciales cuando no existen razones relacionadas con el interés del paciente
En medicina es frecuente la reflexión profesional sobre una enfermedad, diagnóstico, tratamiento, etc., a propósito de un caso. Estos días ha impactado en la opinión pública el cambio de prioridad quirúrgica a varios pacientes del hospital Ramón y Cajal de Madrid a espaldas de los médicos responsables de cada paciente. Lo cual, por su importancia, merece una valoración.
Cuando un médico asume la responsabilidad asistencial de un paciente, su valoración clínica, diagnóstico, indicación terapéutica o decisión asistencial, debidamente establecida y documentada en la historia clínica, debe ser respetada por los demás médicos que no participan directamente en la asistencia del paciente y también por quienes, dentro de la organización sanitaria, ostentan una posición jerárquica superior.
Esto no significa que el criterio del médico responsable sea inamovible ni que otros médicos no puedan discrepar de él. Tampoco significa que no puedan existir circunstancias en las que resulte correcto modificarlo. Precisamente en interés del paciente, una decisión clínica puede y debe ser revisada cuando existan razones de buena práctica médica que lo justifiquen.
Lo adecuado, cuando no existe una situación de urgencia, es que esa discrepancia sea comunicada al médico responsable y debatida en el ámbito asistencial correspondiente, habitualmente mediante una sesión clínica o mediante la deliberación del equipo médico que atiende al paciente. El criterio inicial puede entonces ser cuestionado, modificado o sustituido si las razones clínicas lo justifican, dejando constancia de la decisión en la historia clínica.
En situaciones de urgencia o de necesidad clínica que exijan una actuación inmediata, cuando otro médico asume la asistencia del paciente, este debe actuar conforme a su propio criterio profesional y a las circunstancias concretas del momento. En estos casos, la necesidad clínica justifica que no sea posible una consulta previa con el médico responsable.
Fuera de estas situaciones, la modificación del criterio clínico establecido por el médico responsable exige, por respeto al paciente y a la continuidad asistencial, una comunicación y deliberación profesional adecuadas. No puede justificarse simplemente por la posición jerárquica de quien pretende modificarlo.
El principio de respeto al criterio clínico del médico responsable no pretende proteger su autoridad frente a otros médicos. Pretende proteger al paciente. Protege su derecho a recibir una asistencia basada en criterios clínicos, profesionales y científicos, y protege también la autonomía profesional del médico que ha asumido su responsabilidad asistencial y ha dejado constancia de su valoración en la historia clínica.
Por ello, ningún médico, con independencia de su posición jerárquica o de su responsabilidad administrativa, debería alterar una decisión clínica documentada del médico responsable sin una razón asistencial que lo justifique y sin seguir, cuando las circunstancias lo permitan, el procedimiento adecuado de deliberación y comunicación profesional.
Las razones administrativas, económicas, organizativas, de disponibilidad de recursos, de conveniencia institucional o de cualquier otra naturaleza ajena a las necesidades clínicas del paciente no pueden sustituir ni prevalecer, por sí mismas, sobre el criterio profesional expresado por el médico responsable.
En nuestros hospitales es práctica habitual la celebración de sesiones clínicas en las que se presentan y debaten casos de especial complejidad y las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas. En ellas son frecuentes las discrepancias sobre cuál puede ser la mejor opción para un determinado paciente. Estas discrepancias forman parte de la medicina y deben resolverse mediante la argumentación científica, la experiencia profesional y la valoración individualizada del caso.
Lo habitual y deseable es alcanzar un consenso profesional en el que participe el médico responsable del paciente. Cuando esto no sea posible y exista una discrepancia sustancial entre el médico responsable y el criterio mayoritario de sus colegas, puede resultar legítimo que la asistencia y el seguimiento del paciente sean encomendados a otro médico. Pero también en este supuesto la decisión debe responder al interés del paciente y quedar adecuadamente documentada en la historia clínica.
En una sesión clínica, la autoridad que debe prevalecer es la del conocimiento médico aportado a la discusión y la de la experiencia profesional puesta al servicio del paciente. La posición jerárquica de un médico no debería otorgarle, por sí misma, un mayor peso científico o profesional que el de sus colegas.
Una jefatura de servicio o de unidad comporta responsabilidades de dirección, coordinación y organización. Puede exigir la adopción de decisiones organizativas y administrativas, pero esa posición jerárquica no confiere por sí misma un plus de autoridad científica o clínica sobre los demás profesionales.
Cuando un médico con responsabilidad jerárquica deba adoptar una decisión con implicaciones asistenciales, lo correcto es que pueda justificarla ante sus colegas por razones relacionadas con el interés de los pacientes, la calidad y seguridad de la asistencia o el adecuado funcionamiento de la unidad. La jerarquía administrativa no puede transformarse, por sí sola, en jerarquía de autoridad clínica.
En definitiva, un criterio clínico puede cambiarse. Incluso puede ser necesario cambiarlo. Pero debe cambiarse por razones clínicas y en interés del paciente, mediante la deliberación profesional correspondiente y contando, cuando las circunstancias lo permitan, con el médico responsable. En una situación de urgencia o necesidad apremiante, el médico que en ese momento asume la asistencia debe actuar conforme a su propio criterio profesional.
La razón y el objetivo de respetar el criterio clínico del médico responsable no es blindar su autoridad ni proteger su autonomía frente a otros médicos o frente a la organización sanitaria. Es algo mucho más importante: proteger al paciente frente a decisiones que se aparten de la valoración clínica expresamente realizada y documentada por su médico responsable sin una justificación asistencial suficiente o sin seguir el procedimiento profesional y deontológicamente adecuado.
La gravedad de los casos documentados en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid es especialmente relevante por afectar a un grupo grande de pacientes, pero lo sería en grado sumo si en lugar de tratarse de un caso aislado estuviéramos ante una conducta sistemática y frecuente en ese u otros hospitales.
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